近日，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展失能老年人健康服务行动的通知》。失能老年人健康服务行动是在总结四川等省份失能老年人“健康敲门行动”有益经验的基础上提出的。自2022年以来，四川韦德体育官网贯彻落实国家卫生健康委老年健康促进行动部署要求，创新开展失能老年人“健康敲门行动”，力求规范服务失能老年人，以提升失能老年人健康获得感、提高失能老年人生活质量。如今，失能老年人健康服务行动已在全国推广实施。“四川实践”将为各地卫生健康行政部门、中医药主管部门制订行动具体实施方案提供借鉴。

“知道你们要来，她早早就在客厅坐着喽”

　　根据四川省失能老年人“健康敲门行动”实施方案，具备服务能力的基层医疗卫生机构向提出申请的65岁及以上失能老年人提供“三个一”免费健康服务，即开展一次免费上门健康体检，提供一套免费上门健康服务及指导，开通一条健康咨询热线。

　　门铃声未落，王奶奶的保姆便闻声应门：“知道你们要来，她早早就在客厅坐着喽。”近日，四川省成都市金牛区人民北路社区卫生服务中心全科医生陈永红和护士王惠琳如约登门。

　　在此前的上门健康体检中，经评估，曾接受肿瘤切除手术的王奶奶的日常活动主要依靠拐杖和轮椅，被确定为“轻度失能”。此次医务人员上门，就是要为她提供一套包括康复护理、心理支持等6大类13项健康服务的“上门健康服务及指导”。

　　“近来感觉怎么样？”王惠琳放下家庭医生服务包，观察着老人的面色，准备给她量血压。王奶奶见到老友，不紧不慢地细述起近况。听力不如从前的她，有时不得不请陈永红和王惠琳多重复几遍。

　　“您全身乏力、关节疼痛，这是骨质疏松的症状，需要适量补充维生素D，促进钙吸收。”陈永红给王奶奶挽起衣袖说道，“多晒太阳，坐轮椅出去转一转，增加户外活动时间。”

　　陈永红说，出诊人员的标配是“一医一护”，但其实更多情况是“医生﹢护士﹢N”，基层医疗卫生机构会根据失能老年人的个性化需求，增配专业对口的医务人员。“比如，下次再为王奶奶进行上门健康服务时，就会安排中医骨科人员一同前往。”

　　一旁，王惠琳翻阅起之前交代保姆进行记录的血压日志。“天气变化剧烈时，更要关注血压波动。”她叮嘱道。

　　临走前，保姆叫住陈永红，说王奶奶经常咳嗽，痰多咳不出。陈永红来到她身后，在她背上示范起排痰的正确手法。“你看，四指并拢，由下往上，由外向内……”陈永红边叩击，边告诉保姆需要避开哪些重要部位。

　　从王奶奶家出来，陈永红和王惠琳路遇另一名登记在册的失能老人。这名老人告诉记者，自己备忘录第一页就写着陈永红留给她的“健康咨询热线”号码。老年人有服务需求或其监护人有照护困惑时，可随时联系自己的上门医生。

　　回到社区卫生服务中心后，王惠琳将在服务中新采集的信息，如王奶奶的病情变化等上传至四川省健康档案云平台“老龄健康”版块。王惠琳介绍，云平台分为手机端和电脑端。首次上门进行健康状况评估时，老年人在医生手机端填写评估量表后，后台自动计算得分，现场就能给出评估结果。平台以红、黄、绿三色标记失能等级，实施分类管理。每次服务结束后，均需上传一张附有时间水印的照片，确保服务真实开展。

“进门之后，才了解需求所在”

　　“健康敲门行动”敲开的不仅是老年人的家门，更是老年人的心门。

　　“家庭医生团队进社区常见，而进家门却不常见。”成都市金牛区人民北路社区卫生服务中心副主任覃高荣告诉记者，这也是“健康敲门行动”在启动之初，老年居民接受度并不高的原因。“有些家庭不相信有免费的上门服务；有些家庭不希望邻里得知自己家中有失能老人。”覃高荣说。

　　针对上述情况，四川省深入开展政策宣传，并发动村（居）民委员会公共卫生委员会，动员失能老年人及其监护人提出申请。

　　“从机构层面来说，一方面要与社区网格员携手敲门，增加可信度，同时摸清辖区失能老年人底数，为失能老年人建档立卡；另一方面要与老年人家属充分沟通，在必要的情况下，承诺便衣上门，消除他们的顾虑。总之，就是竭尽全力把失能老年人争取过来。”覃高荣说，为保障服务质量，该中心定期选派重点人员到成都市第八人民医院（成都市慢性病医院、成都市老年服务示训中心）接受培训。这些重点人员回到中心后，再对所有参与人员进行技术推广。

　　2023年，四川省共组织2603家基层医疗卫生机构的1.7万支家庭医生团队，为23.69万名失能老年人提供“三个一”免费健康服务。随着“健康敲门行动”的深入开展，参与其中的医务人员有着相似的感悟：不进家门，难开心门，也就难做称职的“健康守门人”。

　　“与家庭医生电话随访相比，‘健康敲门行动’的服务内容更具针对性。”四川省什邡市南泉镇卫生院全科医生郑胆石说，失能老年人多因行动不便而无法定期体检，对于新建档的老人，入户第一件事就是体格检查，确保他们同步享有国家基本公共卫生服务项目中的“每年一次健康体检”服务。医务人员会携带仪器和设备上门，如血压计、血糖仪、心电图机、便携式超声等；对于一些生化项目，则先在家中采样，待卫生院出具结果后，再电话反馈给老人。

　　“到家里坐坐，也能对老人提出家居改造建议。”郑胆石说，若发现是独居老人，行走无人搀扶，团队就告诉他在哪里加装扶手、哪里加装围栏，以减少跌倒、坠床风险。一番走访下来，辖区失能老年人拥有了更为详尽的健康档案，家庭医生团队也可以此为依据提供个性化签约服务。

　　前文提及的王奶奶，子女不在身边，日常起居由保姆照料，类似老人不在少数。覃高荣说，在给保姆传授照护技巧的同时，出诊人员也会将老人的身体状况通过电话告知其子女，尤其在出现病情变化或需要药物更换时，便于他们及时掌握老人的近况。

　　“进门之后，才了解需求所在。”成都市青羊区文家社区卫生服务中心主任罗林华说，2023年，该中心服务辖区330名失能老年人；在服务过程中，实现居家转养8人次、居家转医21人次、危急重症发现27人次。“健康敲门行动”定位准、身位近、步位稳，通过登门入户的方式洞察老年人的医疗刚需，很多老年人的疾病问题正是在行动中被发现并得以解决的。

“稳步实施，得益于高位推动”

　　老龄健康工作覆盖面广、综合性强，仅凭卫生健康部门较难推进。失能老年人“健康敲门行动”的稳步实施，得益于高位推动。

　　四川省委、省政府高度重视老龄健康工作，将失能老年人“健康敲门行动”纳入省委、省政府30件民生实事和全省卫生健康十大行动统筹推进；四川韦德体育官网等9个部门联合印发的《四川省银龄健康工程实施方案（2022—2025年）》明确提出，每年为20万名65岁及以上失能老年人上门提供免费健康管理、康复护理指导、健康风险指导、心理支持和就诊转诊建议等服务。

　　四川韦德体育官网相关负责人介绍，2022年至2024年，四川省安排财政专项资金，与任务量同步下达至市、县，保障“健康敲门行动”顺利开展。扣除必要的服务成本后，补助经费主要用于家庭医生团队的薪酬激励。

　　如今，很多基层医疗卫生机构开展“三个一”免费健康服务已然达标，但并未就此止步，而是主动叠加服务。

　　比如，成都市青羊区文家社区卫生服务中心早在2013年就设立医养服务中心。在“三个一”免费健康服务的基础上，该中心建立“131”医养闭环服务模式，即1家医养服务机构、3种医养结合模式（居家医养、社区医养、机构医养）、1支家庭医生团队。该中心将部分老年人收进医养服务中心，为部分老年人提供定期上门健康服务，并根据病情进展动态调整服务形式和内容。再如，成都市温江区万春镇中心卫生院针对失能老年人试点拓展长期照护服务，将清创换药、中医适宜技术等服务一并送入家门。

　　当前，“健康敲门行动”主要由具备能力的基层医疗卫生机构开展，一些基层医疗卫生机构甚至主动承担起辖区外邻近街道的部分工作量。“四川省计划扩大行动覆盖范围，这意味着将有更多基层医疗卫生机构加入其中，势必将面临服务能力差异化的问题。比如，前往甘孜、阿坝、凉山等少数民族聚集地，医务人员需要跋山涉水，必然投入更多人力、物力。”上述负责人表示，要思考如何进一步增强服务的针对性，将有限的人力用在关键处，确保精准对接健康需求；思考如何实现“健康敲门行动”与家庭医生团队的签约服务有效衔接，避免重复性劳动，减轻基层工作负荷。