川卫函〔2023〕47号

曾国军代表：

感谢您对我省卫生健康工作的高度关注！您提出的《关于关注老年和慢性病人建设区域应急救援体系的建议》（第228号建议）收悉。我委高度重视，在研究并征询相关单位意见的基础上，答复如下：

一、对所提建议的答复意见

（一）关于建立老年及慢病患者监测管理工作机制的答复

以积极推动健康四川行动为引领，紧紧围绕心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔健康等老年及慢性疾病的防、救、治、康，开展一系列共筑服务体系、改善民生福祉的实践工作，探索并推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”工作机制的转变。一是全覆盖实施肿瘤随访登记工作。广泛开展心脑血管疾病发病监测、慢性病与营养监测等重点监测，及时有效获取重点慢性病的发病、死亡等数据，为科学制定慢性病防控措施提供依据。二是实现双“心”建设覆盖全省80%以上市（州）的阶段目标。截至2022年，全省289家医疗机构启动了胸痛中心建设，其中91家通过国家认证；胸痛救治单元启动建设327家；111家卒中中心完成国家脑防委验收认证。三是全省癌症防治网络基本建成。全省21个市（州）、183个县（市、区）均建立了癌症防治中心，四川省癌症防治中心（四川省肿瘤医院）成功申报成为“全国科普教育基地（2021-2025年）”。四是国家PCCM规范化建设项目成效显著。2022年全省三级医院新增11家PCCM认证，累计认证达95家；二级医院新增3家认证，累计认证达19家。五是扎实做好健康知识宣教义诊。积极组织全省各级医疗机构开展形式多样的“健康西部行”“联合国糖尿病日”“全国爱牙日”“世界卒中日”等主题活动，组织医务人员进社区、进学校，拓宽全民健康知识，提升群众健康防治意识，全年线上线下累计参与119余万人次。

（二）关于建立区域医院联动协作机制的答复

以探索互联网+高血压综合管理新模式为出发点，不断加强价值医疗服务信息化元素建设。其中，四川大学华西医院陈晓平教授团队采用自主研发的烛龙慢病管理系统，在成都市成华社区卫生服务中心建立“华西-成华高血压慢病互联网+”平台，创建华西-成华高血压慢病管理城市模式（专科医师-社区医师），实现对高血压患者的精细化、个体化管理；在甘孜炉霍县和九龙县人民医院，创建高血压慢病管理边远地区模式（专科医生联合藏区护士、村医），实现了优质医疗资源下沉，发挥优质资源辐射带动作用，使得高原地区高血压患者在当地即可得到华西专家的优质医疗服务；在宜宾市筠连镇，依托烛龙慢病管理系统，构建华西-筠连高血压慢病管理乡镇模式（专科医师-乡镇医师），进一步拓展互联网+技术在我省基层高血压管理中的救治协同应用。获得了国家卫生健康委健康中国2030健康推进委员会的肯定，并作为典型案例在全国示范推广。您关于“建立区域医院联动协作机制要做到四点强化”的建议很有建设性，我们将会同有关部门，在今后工作中加强研究应用。

（三）关于对建立各区域救治专家组定点指导制度的答复

为细化落实健康四川慢性疾病预防和健康促进重要任务，通过聘请“两院”院士、省管优秀专家、省直有关部门主要领导和地方知名专家350人次，组建心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔健康等专项行动领导小组与专家组，不断加强科学决策、民主决策、依法决策水平，对我省疾病预防和健康促进重大方针政策、战略规划、决策部署、改革措施和理论等方面进行研究论证与提供技术支持，充分发挥专家咨询作用。

同时，为提高下级医院特别是基层医疗机构的救治能力，我们要求各地充分发挥信息化支持作用，为医疗机构提供远程诊疗服务。一是以医联体为单位，实现社区卫生服务中心或乡镇卫生院发热诊室(门诊)远程医疗全覆盖，上级医院通过远程会诊、远程诊断、远程培训等方式提高基层首诊能力。二是加强医联体内各医疗机构门诊电子病历互联互通，推动有序双向转诊。三是依托各级全民健康信息平台、分级诊疗转诊平台等信息化平台，推动医联体内、医联体与定点医院和亚定点医院、医联体与外部协作医院之间的信息互联互通，确保需要救治的患者及时诊断、及时转运、及时救治。四是充分发挥互联网医疗服务便捷、高效的积极作用，利用互联网医院、互联网诊疗平台、官方新媒体平台等信息化平台和技术手段,积极开展线上健康评估、居家健康指导、健康宣教、心理疏导，提供互联网诊疗和线下药品配送到家的服务，及时将出现病情变化的患者精准引导到有能力的医疗机构就诊。

二、其他有关工作开展情况

（一）扎实做好重点人群健康调查。按照国务院联防联控机制综合组《关于开展新冠重点人群健康调查的通知》要求，完成65岁以上常住人口1444.33万人的健康调查，根据年龄、健康情况（冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病、慢阻肺、慢性肾病、肿瘤等7类慢性基础性疾病）、疫苗接种情况对重点人群分级分类，建立“红、黄、绿”服务台账，同时依托健康档案云平台，新增“重点类人群健康服务”模块，动态掌握被标记为红色的重点人群和被标记为黄色的次重点人群健康、健康服务等情况。目前，我省实际管理红黄标记的重点与次重点人群共316.6万人。对红色重点人群，每周不少于3次巡诊，通过电话、微信、上门等多种服务方式，了解健康状况，对于所患基础性疾病提前干预，及时入院进行对症治疗，降低有基础性疾病老人感染新冠后的死亡高风险。对黄色次重点人群，每周联系和咨询服务不少于2次，根据病情需要主动上门送医送药或者针对基础性疾病进行干预治疗，实现有基础性疾病的重点人群“早发现、早识别、早干预、早转诊”。从2023年1月13日系统上线以来，已累计为重点与次重点人群开展健康服务4412.0万人次，提供上门服务1267.7万人次。

（二）稳步推进老年人便利就医。按照《国家卫生健康委办公厅关于实施进一步便利老年人就医举措的通知》，我委印发了《四川省便利老年人就医实施方案》，提出开展“增设快速预检通道、开通多渠道挂号服务、落实老年优先服务、构建就医‘一站式’服务流程”等11项便利老年人就医重点工作，聚焦老年人就医突出问题，制定操作性强的具体措施。同时利用“老年健康宣传周”“敬老月”等系列活动，通过广播、报纸等多种媒体平台重点宣传“便利老年人就医”政策，提高社会关注度，多角度提升老年人就医的便利性和满意度。截至2022年底，我省二级以上综合医院老年人便利就医“绿色通道”设置率达100%。

（三）持续加强老年患者重症医疗资源和人力储备。持续推进重症医疗资源和人力储备，强化资源统筹调度，做好医疗设备保障，补齐有创呼吸机、无创呼吸机等设备需求缺口，继续扩容优质医疗资源；要求定点医院ICU床位数不低于床位总数的10%,平急结合设置的可转换ICU床位不低于床位总数的10%,确保需要时各类ICU床位可扩展至床位总数的20%。组建多学科（MDT）医疗团队，老龄化程度高的城市定点医院适当增配护理人员，提升综合救治能力。

（四）不断强化老年预防保健。联合省发展改革委等9部门制发《四川省银龄健康工程实施方案（2022-2025年）》，做实老年人健康管理。按照《国家基本基本公共卫生服务规范（第三版）》中老年人健康管理服务规范要求，为全省812.71万名65岁及以上老年人免费提供健康管理服务。强化老年人慢性病综合防治，加强老年高血压、糖尿病等重点慢性病早期筛查、干预及分类指导。

（五）持续推动慢性病综合防控。加强慢性病综合防控示范区建设，推动各地进一步健全政府主导、部门协作、动员社会、全员参与的工作机制，打造健康支持性环境，培育具有各地特色的慢性病综合防控模式，目前全省共建成65个省级慢性病综合防控示范区，其中国家级28个。开展心脑血管疾病、肿瘤等慢性病监测，及时获取慢性病发病、死亡等数据，为制定慢性病防控策略提供科学依据。实施癌症、心血管、慢阻肺等重点慢性病筛查和综合干预项目，建立“疾控机构-医疗机构-基层医疗卫生机构”协同配合机制，进一步促进全省慢性病早诊早治和规范管理，2022年共完成35岁以上成人心血管疾病筛查9928人、慢阻肺初筛40794人、脑卒中院内外筛查和干预6.3万例，109家医疗卫生机构开展癌症早诊早治项目，2022年完成高危人群筛查63.56万人次，全省癌防核心知识知晓率达76.27%。此外，还依托老年心理关爱行动、老年人伤害流行病学调查等项目工作，推动基层老年健康服务能力提升。

三、下一步工作计划

（一）进一步加强老年人医疗服务。一是持续督促各级医疗机构全面落实老年人就医优先服务，提高老年人就医“一站式”服务施行率、无障碍设施设置率和老年人专门药事服务设置率；落实慢性病长期处方有关要求，方便老年人就近配备慢性病常用药物，减少老年患者往返医院次数，积极推行用药咨询等服务。二是统筹规划、合理布局区域重症医疗资源，指导医疗机构加强医疗资源准备，提升重症医学医疗服务能力。

（二）进一步深入实施银龄健康工程。以满足老年人健康服务为导向，加快构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护为一体的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系。依托“老年健康宣传周”“敬老月”等，加强老年健康宣传，提升老年健康素养，做实老年健康管理，继续为65岁及以上老年人免费提供健康管理服务。

（三）进一步推进慢性病综合防控。一是结合健康四川行动、慢性病综合防控示范区建设等工作，扎实做好慢性病监测和重点慢性病筛查干预，加强慢性病健康管理，鼓励各地增加投入，不断拓展疾病筛查范围，惠及更多群众。二是建立健全医防协作工作机制，制定印发《四川省医疗机构公共卫生职责清单》，督促各地在慢性病防控工作中形成“预防为主、防治结合”、各单位和机构各司其职又紧密配合的良好工作机制。三是加强健康宣传和健康教育，引导居民提高健康素养，形成健康生活方式，减少疾病发生。

随函附上《四川省人大代表建议办理答复征求意见表》，请将您对上述答复的意见及时反馈我们，以便我们进一步改进工作。再次感谢您对我省卫生健康工作的关心和支持！

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2023年3月30日