川卫办发〔2012〕1号
建设项目名称 |
|||||
建设项目编号 |
|||||
建设项目类别 |
新建 □ 扩建 □ 改建□ |
||||
项目申请单位 |
联系人 |
||||
申请单位地址 |
电 话 |
||||
项目工程地址 |
邮 编 |
||||
工程起止时间 |
|||||
占地面积(m2) |
建筑面积(m2) |
||||
设计单位 |
|||||
建筑规模 |
总投资(万元) |
||||
建设用途 |
|||||
提交资料 |
一、建筑物选址、环境情况。二、设计图纸。(总平面图、各层平面布局图,200平方米以上的还应提供给排水施工总平面图及供水设施布置图、集中空调通风系统及机械通风管网布置图、立面图、剖面图、透视图等)三、卫生专篇。200平方米以上的公共场所应根据建设项目用途提供相应环境卫生、生活饮用水卫生等专篇。四、卫生行政部门要求申报的其它材料。 |
||||
卫生设施 |
申请人(单位)意见申请单位(盖章):年 月 日 |
监督员接收意见监督员(签字):年 月 日 |
项目 |
要求 |
温度 夏季冬季 |
22-28℃16-24℃ |
相对湿度 夏季冬季 |
40-80℃30-60℃ |
风速 夏季冬季 |
≤0.2 m/s≤0.3 m/s |
新风量 |
≥30m3/(h.人) |
可吸入颗粒物 |
≤0.15 |
一氧化碳 |
≤10 mg/m3 |
二氧化碳 |
≤0.10% |
甲醛 |
≤0.10 mg/m3 |
空气细菌总数 |
撞击法≤2500 cfu/m3沉降法≤30 cfu/皿 |
单位名称 | |||
单位地址 | |||
法定代表人(或负责人) | 电 话 | ||
联 系 人 | 电 话 | ||
乙类场所项目 | |||
主要卫生设施 | |||
乙类场所单位意见: 乙类场所单位(盖章) 年 月 日 | |||
卫生行政部门接收意见: 接收人(签字): 接收时间: 年 月 日 |
单位名称 | ||||
单位性质 | ||||
地 址 | ||||
成立日期 | 注册经费 | |||
法定代表人 | 职 务 | |||
联系人 | 职 务 | |||
电 话 | 传 真 | |||
申请公共场所卫生技术服务项目 | ||||
申请单位法定代表人:
(签字) 年 月 日 |
申请单位: (公章) 年 月 日 | |||
不予受理原因: |
考核单位名称 |
联系电话 |
||
地 址 |
邮政编码 |
||
申请日期 |
考核日期 |
||
申请服务项目 |
|||
考核专家组意见 |
考核专家签字:考核专家组长:年 月 日 |
||
省级卫生监督机构审核意见 |
(公章)年 月 日 |
||
省级卫生行政部门审批意见 |
(公章)年 月 日 |
批准文号 |
(川)卫公技字( )第 号 |
单位名称 |
|
法定代表人 |
|
地 址 |
|
公共场所卫生技术服务项目 |
|
批准日期 |
年 月 日 |
有效期限 |
至 年 月 日 |
单位名称 |
单位性质 |
||
地 址 |
邮政编码 |
||
成立日期 |
注册资本 |
||
法定代表人或主要负责人 |
电 话 |
||
联 系 人 |
电 话 |
||
邮 箱 |
传 真 |
||
申请范围 |
风系统清洗□ 水系统清洗 □ |
||
1.机构法人证书、营业执照复印件 □2.办公及工作场所的产权证明或租赁合同复印件□3.人员名单及其学历或职称证明复印件□4.集中空调通风系统清洗从业人员培训证书复印件□5.公共场所集中空调通风系统清洗消毒质量管理体系韦德体育官网和作业标准 □6.专用设备清单及相应的合格证书/报告/批件□7.其他相关资料 □ |
|||
申请承诺:本申请表中所申报的内容和所附申报资料均真实、合法,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人或主要负责人(签字):申请单位(盖章):年 月 日 |
序号 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
所在部门 |
职务/职称 |
学历 |
专 业 |
从事本技术领域年限 |
培训证书号 |
备注 |
设备类别 |
仪器设备名称 |
规格型号 |
性能技术指标 |
制造单位 |
购置时间 |
检定/评估机构 |
检定/评估日期 |
运行状况 |
备注 |
不予受理原因: |
评估单位名称 |
联系电话 |
||
地 址 |
邮政编码 |
||
申请日期 |
考核日期 |
||
申请服务项目 |
|||
考核专家组意见 |
考核专家签字:考核专家组长:年 月 日 |
||
省级卫生监督机构审核意见 |
(公章)年 月 日 |
||
省级卫生行政部门审批意见 |
(公章)年 月 日 |
证书编号 |
(川)卫公评估字( )第 号 |
单位名称 |
|
法定代表人(或负责人) |
|
地 址 |
|
公共场所集中空调通风系统服务项目 |
|
批准日期 |
年 月 日 |
有效期限 |
至 年 月 日 |