川卫办发〔2010〕399号

各市（州）卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗机构、卫生部驻川医疗单位，省卫生执法监督总队，省疾病预防控制中心：

　　为认真贯彻落实《职业病防治法》、《国务院办公厅关于印发国家职业病防治规划（2009—2015年）的通知》（国办发〔2009〕43号）和《卫生部办公厅关于开展医用辐射防护监测网试点工作的通知》（卫办监督函〔2010〕478号）要求，加强对威胁人民健康的放射性职业病危害因素监测与预防控制，建立四川省医用辐射防护监测体系，搭建医用辐射防护监测网络和数据信息平台，了解和及时掌握医疗机构放射诊疗防护现状，科学实施医疗机构放射诊疗辐射防护监督管理，保障人民群众健康安全，结合实际，我厅组织制定了《四川省医用辐射防护监测方案》，现印发你们，请认真组织实施。

　　附件：四川省医用辐射防护监测方案

　　抄送：卫生部食品安全综合协调与卫生监督局，核工业416医院、成都三六三医院、成都市第三人民医院、成都医学院第一附属医院、南充市中心医院、邛崃市医疗中心医院、金堂县中医院、泸州市纳溪区中医医院、阆中市人民医院、成都市龙泉驿区大面公立卫生院、成都美年体检医院、邛崃市羊安镇卫生院、金堂县土桥镇中心卫生院、仪陇宏济医院。

　　附件：

　　四川省医用辐射防护监测方案

　　为全面了解医用辐射防护现状，科学实施医疗机构放射诊疗防护监督管理，依据《放射诊疗管理规定》及相关标准，开展四川省医用辐射防护监测工作，做好医用辐射防护监测与预警工作，有效保障人民群众健康安全。

　　一、指导思想

　　牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，促进构建社会主义和谐社会，将医用辐射防护工作作为放射卫生监督管理工作的重要内容，认真履行职责，切实维护人民群众健康权益。

　　二、工作目标

　　掌握医疗机构放射诊疗工作人员及患者防护情况、放射诊疗设备安全防护管理情况等内容，搭建医用辐射防护监测网络框架，试行监测数据网络直报，初步建立医用辐射防护监测信息管理系统，优化监测功能与数据管理，积累经验，为建立我省统一的医用辐射防护监测网络奠定基础，实现医用辐射防护监管的及时、科学和有效。

　　三、监测范围及工作内容

　　（一）监测范围。

　　1.在成都市、南充市、泸州市的21家医院开展放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、放射工作人员个人剂量监测工作，其中，三级医院10家、二级医院6家、一级医院5家。

　　2.全省21个市（州）开展医用辐射防护基本情况监测工作。

　　（二）工作内容。

　　开展医疗机构放射诊疗防护基本信息收集和分析、放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、放射工作人员的个人剂量监测、监测信息网络直报系统运行等。

　　1.医疗机构放射诊疗防护的动态基本情况。包括：医院放射诊疗许可证持证情况、大型医用设备配置许可证情况、放射工作人员持证上岗情况、放射工作人员职业健康检查情况、医学物理人员配备情况、放射诊疗建设项目审查情况、放射诊疗设备以及质控设备配置情况、个人防护用品配备和使用情况、开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测情况等（见附件1）。

　　2.放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测。对放射治疗设备（钴-60远距离治疗机、医用电子加速器、头部伽玛刀、后装治疗机）、核医学设备（pet/ct、spect）和放射诊断设备（ｘ射线摄影机、ｘ射线透视机、ｃｔ、乳腺x射线屏片摄影机、cr）的安全防护与质量安全控制进行监测（见附件2）。

　　3.放射工作人员个人剂量监测。按照《放射工作人员职业健康管理办法》的规定，开展放射工作人员个人剂量监测，并以卫生部个人剂量监测信息系统进行报告。

　　4.信息报送工作。监测信息实行网络直报，卫生监督机构和省疾病预防控制中心（职业卫生技术服务机构）建立医用辐射防护监测信息处理网络终端，将监测结果录入并上报同级卫生行政部门。

　　四、工作分工

　　省卫生厅负责全省医用辐射防护监测工作的领导。各级卫生行政部门、卫生监督机构、疾病预防控制机构共同负责本辖区监测工作的组织实施。

　　省疾病预防控制中心负责开展医院放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测、放射工作人员个人剂量监测及结果的录入工作；负责维护医用辐射防护监测管理系统，保证正常运行；做好监测工作的质量控制、技术指导；指定专人负责监测数据的审核，监测数据经审核后上报。

　　卫生监督机构负责调查、收集录入监测的医疗机构放射诊疗防护基本情况，指定专人负责监测数据的审核，监测数据经审核后上报。

　　五、工作要求

　　（一）各级卫生行政部门要高度重视医用辐射防护监测工作，增强责任意识，加强组织领导，制定具体实施方案，保证监测工作任务落实到单位、个人，实施督查指导，确保按时按要求保质保量地完成监测工作任务。

　　（二）认真收集、分析监测数据，做到监测和调查工作全面、细致，数据录入及时、准确，并按时通过医用辐射防护监测管理系统上报。

　　（三）卫生监督机构和疾病预防控制机构要加强监测工作信息的沟通，对在监测工作中发现存在违法行为的医疗机构，各地卫生监督机构要依法进行查处。

　　六、时间安排

　　（一）准备阶段。在2010年7月底前，制定监测工作方案，确定监测医院。8月中旬，省卫生厅将组织开展监测工作培训。

　　（二）实施阶段。2010年8月—2011年5月，按照监测工作方案，认真组织实施，并及时报告工作进展情况。期间，省卫生厅将组织对监测工作实施情况进行督查。

　　（三）总结评估阶段。2011年6月，对开展监测工作进行认真总结。7月10日前，请各市（州）将医疗机构放射诊疗防护调查情况报送省卫生执法监督总队。7月20日前，省卫生执法监督总队、省疾病预防控制中心将监测工作实施情况报送省卫生厅。

　　联 系 人：省卫生厅执法监督处    余明远

　　联系电话：028-86136321    传真：028-86133049

　　电子邮箱：yumingyuan2005@126.com 

　　联 系 人：省卫生执法监督总队     王琼   许 蕾

　　联系电话：028-68005905（68005907）传真：028-68005915

　　电子邮箱：liunianxl@163.com 

　　附件1.医疗机构放射诊疗防护基本情况监测方案

　　2.医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测方案

　　附件1

　　医疗机构放射诊疗防护基本情况监测方案

　　一、监测范围

　　全省21个市（州）开展医用辐射防护基本情况监测工作。

　　二、监测内容

　　（一）机构和人员情况。

　　1.放射诊疗许可证持证情况。了解医疗机构是否取得了《放射诊疗许可证》以及放射诊疗许可内容。

　　2.放射工作人员持证情况。了解放射工作人员是否经过培训，持有放射工作人员证。

　　3.放射工作人员职业健康监护情况。了解放射工作人员是否按规定进行职业健康检查、个人剂量监测，是否建有健康档案、个人剂量监测档案。

　　4.放射诊疗医学物理人员配备情况。了解医疗机构持有大型医用设备上岗证人数和医学物理人员数。

　　（二）设备和防护设施情况。

　　1.放射诊疗建设项目审查情况。了解新建、改建、扩建 放射诊疗项目是否进行放射防护预评价和控制效果评价。

　　2.放射诊疗设备型号及数量。了解医疗机构放射治疗设备（医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、头部伽玛刀、体部x刀、适形调强、后装治疗机等）、核医学设备（pet/ct、 spect等）和放射诊断设备（ｘ射线摄影机、ｘ射线透视机、ｃｔ、乳腺x射线屏片摄影机、cr等）相关信息及数量。

　　3.大型医用设备配置许可情况。了解上述设备中属于大型医用设备的获得大型医用设备配置许可证的情况。

　　4.配套设备配置情况。了解放疗剂量仪、放疗剂量扫描装置、tps、模拟定位机、活度计、校准水模、表面污染测量仪、x射线影像设备质控设备等的配置情况。

　　5.设备状态检测和稳定性检测情况。了解医疗机构是否开展放射诊疗设备状态检测和稳定性检测。

　　（三）设备使用频率。了解医疗机构年度放射诊疗设备诊断或治疗患者数量。

　　（四）患者防护情况。了解患者个人防护用品的配备和使用情况。

　　（五）放射事故的发生和处理情况。了解医疗机构是否发生过放射事故，是否按要求上报卫生行政部门。

　　三、组织实施

　　各级卫生监督机构按照监测内容的要求，负责对本辖区内开展放射诊疗工作的医疗机构的有关情况进行详实调查，及时收集调查数据，经核实后录入医用辐射防护监测管理系统。

　　省卫生执法监督总队加强对各地开展监测工作进行指导和督促检查；负责根据医用辐射防护监测管理系统软件制定相关调查表格，并做好发放工作。

　　附件2

　　医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测方案

　　一、监测范围

　　在成都市，南充市，泸州市共21家医院开展放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作。监测的医疗机构是：

　　三级医院（10家）：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、川北医学院附属医院、四川大学华西第二医院、泸州医学院附属医院、泸州医学院附属中医院、成都医学院第一附属医院、成都市第三人民医院、南充市中心医院。

　　二级医院（6家）：成都三六三医院、核工业416医院、邛崃市医疗中心医院、金堂县中医院、阆中市人民医院、泸州市纳溪区中医医院。

　　一级医院（5家）：成都市龙泉驿区大面公立卫生院、成都美年体检医院、邛崃市羊安镇卫生院、金堂县土桥镇中心卫生院、仪陇宏济医院。

　　二、监测内容

　　（一）放射治疗设备安全防护与质量安全控制监测。

　　1.监测数量。监测放射治疗设备18台。其中医用电子加速器10台，钴-60远距离治疗机3台，头部伽玛刀2台，后装治疗机3台。

　　2.监测依据标准。

　　（1）医用电子加速器依据《医用电子加速器性能和试验方法》（gb 15213-94）。

　　（2）钴-60远距离治疗机依据《医用γ射束远距治疗防护与安全标准》（gbz 161-2004）。

　　（3）头部伽玛刀依据《x、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准》（gbz 168-2005）。

　　（4）后装治疗机依据《后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范》（ws 262-2006）、《后装γ源近距离治疗放射卫生防护标准》（gb 16364-1996）。

　　3.监测指标。

　　（1）医用电子加速器（监测指标共13项，其中x射线7项，电子线6项）。

　　x射线的性能：辐射质、辐射野的均整度、辐射野与光野的重合、辐射野的对称性、剂量示值的重复性、剂量示值的线性、剂量示值的误差；

　　电子线的性能：辐射质，辐射野的均整度，辐射野的对称性，剂量示值的重复性、剂量示值的线性，剂量示值的误差。

　　（2）钴-60远距离治疗机（监测指标共7项）。准直器旋转中心，灯光野与照射野的重合性，半影区宽度，辐射野对称性，输出剂量的重复性，输出剂量的线性，治疗计划的吸收剂量偏差。

　　（3）头部伽玛刀（监测指标共7项）。焦点剂量率，焦点计划剂量与实测剂量的相对偏差，机械中心与辐射野中心之间的距离，辐射野半影宽度，辐射野尺寸（fwhm）与标称值最大偏差，透过准直体的泄漏辐射，非治疗状态下杂散辐射。

　　（4）后装治疗机（监测指标5项）。治疗源活度测量, 源传输到位精度，测量点吸收剂量重复性，距离贮源器表面5cm处的任何位置的泄露辐射空气比释动能率，距离贮源器表面100cm处任一点的泄露辐射空气比释动能率。

　　（二）核医学设备安全防护与质量安全控制监测。

　　1.监测数量。监测核医学设备5台，其中pet/ct 2台、spect 3台。

　　2.监测依据标准。

　　（1）pet/ct。依据《放射性核素成像设备性能与实验规则 第1部分：正电子发射断层成像装置》（gb/t 18988.1-2003）、《正电子发射断层成像装置性能测试》（nema nu2-2001）、《x射线计算机断层摄影装置影像质量保证检测规范》（gb/t17589-1998）。

　　（2）spect。依据《放射性核素成像设备性能和试验规则 第2部分：单光子发射计算机断层装置》（gb/t 18988.2-2003）、《放射性核素成像设备性能和试验规则 伽玛照相机》（gb/t 18989-2003）。

　　3.监测指标。

　　（1）pet/ct（检测项目共10项）。空间分辨率、灵敏度、散射测量、计数丢失和随机符合测量、ctdi、ct均匀性、ct高对比度空间分辨率、ct低对比度空间分辨率、ct值、床走位精度。

　　（2）spect（检测项目共7项）。固有空间均匀性、固有空间线性、固有空间分辨率、最大计数率、系统平面灵敏度、系统空间分辨率、系统空间分辨率。

　　（三）放射诊断设备安全防护与质量安全控制监测。

　　1.监测数量。监测放射诊断设备50台，其中ｘ射线摄影机20台、ｘ射线透视机10台（包括荧光屏透视机和带影像增强器透视机）、x射线计算机断层摄影机（ｃｔ）10台、乳腺x射线屏片摄影机5台、计算机x射线摄影机（cr） 5台。

　　2.监测依据标准。

　　（1）x射线摄影机。依据《医用χ射线诊断设备影像质量控制检测规范》（ws/t  189-1999）。

　　（2）x射线透视机。依据《医用χ射线诊断设备影像质量控制检测规范》（ws/t  189-1999）。

　　（3）ct。依据《χ射线计算机断层摄影装置影像质量保证检测规范》（gb/t 17589-1998）。

　　（4）乳腺x射线屏片摄影机。依据《乳腺x射线摄影质量控制检测规范》（gbz 186-2007）。

　　（5）cr。依据《计算机x射线摄影（cr）质量控制检测规范》（gbz 187-2007）。

　　3.监测指标。

　　（1）x射线摄影机（共监测指标9项）。管电压指示的偏离、输出量重复性、输出量线性、有用线束半值层、曝光时间指示的偏离、自动曝光控制、sid值的偏离、有用线束垂直度的偏离、光野与照射野偏离。

　　（2）x射线透视机。

　　荧光屏透视机（共监测指标4项）透视受检者入射体表空气比释动能率典型值、透视荧光屏灵敏度、空间分辨力、照射野与影像接受器中心偏差。

　　影像增强器透视机（共监测指标4项）透视受检者入射体表空气比释动能率典型值、空间分辨力、影像增强器前入射空气比释动能率、影像增强器系统自动亮度控制。

　　（3）ct（共监测指标9项）。定位光精度、层厚偏差、ct值、噪声、均匀性、高对比分辨力、低对比分辨力、ct剂量指数、诊断床定位精度。

　　（4）乳腺x射线屏片摄影机（共监测指标13项）。标准照片密度、胸壁侧的射野准直、胸壁侧射野与台边的准直、光野/照射野的一致性、自动曝光控制、管电压指示的偏离、辐射输出量的重复性、乳腺平均剂量、高对比分辨率、辐射输出量率、特定辐射输出量、半值层(hvl)、曝光时间指示偏离。

　　（5）cr（共监测指标19项）。管电压指示的偏离、输出量重复性、输出量线性、有用线束半值层、曝光时间指示的偏离、自动曝光控制、sid值的偏离、有用线束垂直度偏离、光野与照射野偏离、ip暗噪声、ip响应均匀性及一致性、ip响应线性、激光束功能、空间分辨力与分辨力重复性、低对比度细节探测、空间距离准确性、ip擦除完全性、滤线栅效应(混叠)、ip通过量。

　　（四）监测工作质量控制。

　　省疾病预防控制中心要成立监测项目质量控制专家组，检查和指导监测工作，认真审核监测数据，保证数据真实可靠；严格执行本单位质量管理体系和实验室质量管理制度，做到检测原始记录规范并存档，检测用的仪器设备在检定或校准有效期内，严格依照检测工作程序、标准开展监测工作，保证检测质量。

　　三、组织实施

　　省疾病预防控制中心负责医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作。按照开展医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测的计划任务，完成21家医院放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测工作（见附表）。

　　附表：医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测计划表

　　附表：               医疗机构放射诊疗设备安全防护与质量安全控制监测计划表

　　单位名称 等级 地区 监测日期 监测设备及数量

　　la 60co治疗机 头部γ刀 后装治疗机 pet/ct spect x线摄影机 x线透视机 ct 乳腺机 cr

　　四川大学华西医院 三 成都 2011.04 2 　 1 　 1 　 1

　　四川省人民医院 三 成都 2011.04 1 　 　 　 1 1 1

　　四川省肿瘤医院 三 成都 2010.12 3 1 　 　 　 　 1 　 　 　 1

　　川北医学院附院 三 南充 2011.03 1 1 　 1 　 1 4 2 2 1 1

　　泸州医学院附院 三 泸州 2011.03 1 　 　 　 　 1 3 2 1 1

　　成都医学院第一医院 三 成都 2010.12 　 　 　 　 　 　 　 　 1 　 1

　　成都三六三医院 二 成都 2010.12 　 　 1 　 　 　 　 1 1

　　核工业416医院 二 成都 2010.11 　 1 　 1 　 　 2

　　成都市第三人民医院 三 成都 2010.11 1 　 　 　 　 　 2 　 　 1

　　四川大学华西第二医院 三 成都 2010.11 　 　 　 　 　 　 1 　 　 1

　　邛崃市人民医院 二 成都 2010.11 　 　 　 　 　 　 1 1

　　成都市龙泉驿区大面公立卫生院 　 成都 2010.10 　 　 　 　 　 　 1

　　成都美年体检医院 　 成都 2010.10 　 　 　 　 　 　 　 1

　　金堂县中医院 二 成都 2010.10 　 　 　 　 　 　 　 1 1

　　邛崃市羊安镇卫生院   成都 2010.10 　 　 　 　 　 　 　 　 1

　　南充市中心医院 三 南充 2010.10 1 　 　 　 　 　 1 2 　 1

　　阆中市人民医院 二 南充 2010.10 　 　 　 1 　 　 1 　 　 　 1

　　金堂县土桥镇中心卫生院   成都 2010.10 　 　 　 　 　 　 　 　 1

　　仪陇宏济医院   南充 2010.10 　 　 　 　 　 　 　 　 1

　　泸州医学院附属中医院 三 泸州 2010.09 　 　 　 　 　 　 1 　 　 　 1

　　泸州市纳溪区中医医院 二 泸州 2010.09 　 　 　 　 　 　 　 　 1

　　合计 10 3 2 3 2 3 20 10 10 5 5