川卫办发（2011）197号

　　近年来，医疗机构涉嫌套取骗取医保基金的案件时有发生，体现为对患者开大处方、自行加收费用、不合理检查、将自费项目擅自改为医保内项目、造假病历挂床、分解参保人住院人次及医疗费用、将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等一系列严重违规骗保行为。除此之外，随着农村新型合作医疗覆盖面的进一步扩大，新农合基金被骗事件也日益增多。一是住院标准把握不严，不该住院的患者住院治疗；二是存在用药不合理的现象；三是存在不合理收费的现象；四是利用职权开搭车药、回扣药及串换药品；五是造假病历，与患者串通记空账套取基金等等。
　　为了进一步维护全省医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗）参保人员的合法权益，有效遏制套取、骗取医保基金的行为，现通知如下：
　　一、各地各单位必须严格执行卫生部、人保部制定的有关法规、规章制度，配合相关部门有效管理社保医疗保险资金，确保社保医疗基金、新农合基金安全、合理的使用。
　　二、各地定点医疗机构（包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站等）要加强对入住本院医保病人的管理，保障医保病人权益。医保病人住院期间，医护人员应向病人解释医疗保险条例、新农合制度的相关政策和法规、住院病人管理制度等，让病人了解自己享有的权利和应尽的义务，严格执行医保法规和医院规章，并协助医院共同做好病人住院期间管理工作，同时对医护人员医疗行为进行监督，防止违规、违纪行为的发生。
　　三、规范医疗机构服务价格收费行为。各医疗机构的医保管理部门要对负责相关工作人员进行业务培训，使其正确理解掌握医疗保险有关政策法规和医疗服务价格规范，提高政策水平和工作能力，增强岗位责任心，严格按有关规定划分医保统筹基金、新农合基金支付项目，防止挤占基金，以维护医疗保险法规的严肃性，杜绝医保病人医疗费用项目记帐不规范、收费不合理、基金支付不合规等存在的问题。
　　四、严格财务管理，完善各项制度，建立有效的监管机制。各定点医疗机构财务部门应加强对医保基金使用的管理，定期组织人员对临床科室医保基金的使用情况进行检查，发现违规使用医疗保险基金的情况要及时纠正。针对存在的问题，各医疗机构要继续认真执行《住院病人费用一日清单》制度，提高医疗收费透明度，自觉接受社会和患者监督。同时进一步完善工作制度和收费管理系统，从工作机制和技术手段上加强管理，防止和杜绝不合规或侵蚀医疗保险、新农合基金的行为。
　　五、强化医疗管理，规范医疗服务行为。各地各单位必须严格执行《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》等各项规章制度，提高职业道德素质，规范医务人员诊疗行为，做到合理查检、合理用药、合理治疗，以保障医疗质量和医疗安全。同时要求各单位规范医生的病案书写，加强和重视住院病人原始病案资料的管理，避免出现病情处理记录与临床医嘱、收费明细与诊疗项目不一致的现象，以强化医疗服务管理，规范医护人员执业行为。
　　六、接本通知后，各地、各单位要立即开展自查自纠。内容是定点医疗机构（包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站等）执行医疗保险政策情况、服务协议履行情况，医疗保险、新农合基金使用的合法性、合规性，是否存在欺诈、骗取医疗保险基金、新农合等违法违规行为。重点包括：定点医疗机构对出入院指针的把握情况；是否按规定查验身份证明等有关证件，是否存在冒名顶替、挂床住院等；有无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取基本医疗保险基金的行为；有无将基本医疗保险不予支付的医药项目变通记入基本医疗保险基金支付的行为；有无为不符合条件的参保参合人员办理特殊疾病的行为；有无利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为；有无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；有无违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；有无违反基本医疗保险、新农合规定，造成基本医疗保险、新农合基金流失的其他行为。
　　各地各单位在自查自纠工作中，要结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，发现存在的问题，确保检查的质量。对检查中发现的问题，要依据有关政策规定作出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险、新农合基金的行为，要坚决依据《四川省基本医疗保险监督管理办法》等规定作出处理。各市、州卫生局在4月15日前上报本地自查自纠专项工作报告。厅直属医疗单位、卫生部驻川医疗机构在4月15日前直接上报我厅。省卫生厅会同省人保厅近期将组织抽查与暗访，督促工作落到实处．