全程守护 增温为老服务

——水润南泉医养院医养探索经验

温情照护 满足老年人多元化需求

随着城镇化进程的加快，农村留守老人日益增多。为了给老年人提供更加便捷、多元的健康养老服务，四川省德阳市什邡市南泉镇以家庭医生为抓手，以老年人需求为导向，提供集健康管理、个性化家庭医生签约、长期照护和安宁疗护于一体的“医养护康”全生命周期健康服务，切实提升老年人的获得感和幸福感。

栀子花开的季节，空气里到处弥漫着醉人的花香。在位于什邡市南泉镇的水润南泉医养院，刘大爷站在彩色跑道上，抬头仰望着栀子树，嘴里喃喃自语：“老曾，今年的花开得特别多，你闻到香没有？”

刘大爷一直患有老年痴呆。2022年8月，刘大爷与曾婆婆老两口手牵手走进了他们的“新家”——水润南泉医养院。这里是医养院为老年人精心打造的幸福家园，有26间颇具“什邡特色”的房间，每一间都代表着这座小城里有年代记忆的地点或是特色村落。住进这里的老年人，仿佛重新回到了年轻时代。医养院不仅有书法室、活动室、谈心室，还有康复室等功能房间，能够同时容纳50位老人。

这里还有由医生、护士、社工、护工、心理咨询师、康复师和营养师等组成的团队，对老年人进行全方位健康管理。入住之前，专业人员会根据老年人生活自理能力进行评估，为他们建立健康档案，并根据评估等级对老年人进行分级护理，提供日常的医疗、康复、照护和营养配餐等服务。

曾婆婆患有较严重的慢性疾病。在曾婆婆入住之后，医生通过营养膳食、合理用药、运动、心理干预、健康教育处方等形式，对其进行“医”和“养”动态管理。除了日常的医疗、照护服务外，医养院还定期与幼儿园、老年大学等机构合作，举办各类文艺、娱乐活动，让老年人平日里不仅能享受医养服务，还能参加丰富多彩的文化活动。

刘大爷和曾婆婆伉俪情深，形影不离，他们相互陪伴的身影也成为了医养院一道温馨的风景。儿女们前来探望时，问起是否回家，二老态度坚决，“这里就是我们的家。” “老两口住在这里，不仅有你们的悉心照料，还能为我们节省下不少医疗费用，让我们能安心在外上班。”刘大爷的子女满怀感激，为医养院送上了锦旗。

医养院还与辖区敬老院合作，在敬老院设立医务室，将医养服务延伸到养老机构。对于入住老年人，建立健康档案、签约家庭医生、畅通就诊绿色通道，做到一年一体检、一月一巡诊、一季度一讲座，把生活照料和康复关怀融为一体。自2018年辖区敬老院开展医养服务至今，共计为老年人提供医养结合服务2466人次，其中70%为失能老人，5%的老人来自外地。

精准管理 全周期守护老年人健康

“对于我们这些行动不便的老年人来说，住在这里简直太方便了。”75岁的廖婆婆不禁感慨，“拉窗帘、开空调这些，我喊一声就开了，以前只是在电视上看过，没想到如今我们还能用上这些高科技。”在水润南泉医养院的智能病房里，廖婆婆一边看着电视，一边高兴地和姐姐聊着自己入住期间的点点滴滴。

四年前，廖婆婆突发脑梗死，导致偏瘫，手脚不能自行活动。自从2023年2月入住水润南泉医养院后，这里的家庭医生就根据廖婆婆的情况制订了详细的康复方案。“他们每天都来看我，周一到周五都到床边来给我做理疗。我哪里不舒服，救护车直接就把我送到病房来了，完全不用操心。”廖婆婆说道。

在医养院里，每一位入住老人都有一名签约家庭医生负责，实现个性化健康管理。家庭医生每天都会到老年人床旁查看其身体状况，动态评估自理能力，制订健康管理方案。一旦老年人病情出现变化，都能得到及时、有效的处理，这降低了老年慢性病患者并发症的发生率、致残率和致死率。

此外，医养院还根据老年人的不同需求，分层分类设计不同的家庭医生签约服务包，按需求为老年人提供居家、门诊、住院、康复、照护、随访等全闭环、一体化的管理服务。服务包分为基础包、初级包、中级包、高级包、特级包、医养包、特需包7类，价格从免费至4800元及特需议价不等。

针对有迫切居家服务需求的高龄、失能、失智老人，家庭医生团队会按需为其量身定制居家健康养老服务项目，提供健康评估、康复指导、健康管理、药物配送、上门接送等服务，满足这部分老年人的刚性需求，提高其生活质量，实现“家门口养老”。同时，南泉镇卫生院还在6个村卫生室建立“健康驿站”，由家庭医生团队每月一巡诊，联合政府相关部门、村（社区）工作人员和志愿者，为高龄、独居等老年人提供健康检查、评估、指导、日间照料等服务。

自2017年开展家庭医生签约服务以来，南泉镇共签约基础服务包6万人次、有偿服务包2180人次，与辖区常住老年人、慢性病患者等重点人群100%进行签约。截至目前，累计为老年人提供预约门诊服务3万余人次，上门服务2.5万余人次，接送服务1万余人次，为老年人节省了住院费用，减轻了家庭负担。

安宁岁月 为生命画上温柔句号

这天，苏婆婆挽着老伴的胳膊，头搭在他的肩膀上，目不转睛地盯着大屏幕，感动之处不时掉下几滴眼泪。老伴用手轻轻抚摸、安慰着她。原来，南泉镇卫生院安宁疗护团队正陪伴着老两口观看电影。“我们还从来没有到电影院来看过电影呢，今天算是又了了个心愿，谢谢你们。”苏婆婆高兴地说。

家住南泉镇金桂村的苏婆婆今年75 岁，是南泉镇卫生院第 200 位安宁疗护患者，此刻的她正在享受着生命的特殊旅程。原来，2020 年2月，苏婆婆就被检查出患有肺部恶性肿瘤，癌细胞已经转移到肝脏，情况很不乐观。她的老伴陈大爷身体也不好，做过心脏手术，随身携带着药。

尽管疾病无情，但苏婆婆以乐观的心态积极面对。2024年2月，苏婆婆选择了南泉镇卫生院安宁疗护科，准备在这里走完生命的最后一程。

2017年，作为德阳市首批国家安宁疗护试点单位，南泉镇卫生院申请设立了临终关怀科，开设10张安宁床位，组建安宁疗护多学科团队，与上级医院形成专科联盟。同时，设置肿瘤科为延伸病房，通过上级医院多学科专家参与，共同为入住老人提供巡诊、会诊、转诊和康复护理指导服务。

苏婆婆入住安宁疗护科之后，团队的陪伴从未缺席。这里不仅有专业护工24小时负责生活照料，医生、社工等还通过对症治疗、人文关怀、音乐疗法和香薰疗法等方式，缓解老年人身体不适，注重其内心感受，提供全方位的康复及心理关怀服务。同时，卫生院还依托公共卫生委员会，组建了6支由镇村干部、家庭医生、志愿者、心理专家和家属共同参与的心理关爱小分队，开通家庭医生畅聊热线，随时为老年人排忧解难。

在德阳市安宁疗护按床日付费政策的支持下，乡镇卫生院不设报销起付线，全部按照甲类费用报销，入住老年人基本上无须额外支付或只需要支付很少一部分医疗费用。目前，南泉镇卫生院已经有209 位安宁病人享受到这一政策。“没想到住在这里，不仅痛苦减轻了，连医药费都省了不少。”苏婆婆说。

据悉，为应对老年人口规模大、老龄化速度快、高龄程度深的市情实际，什邡市拓宽先行先试范围，按照“统筹规划、优化布局、提升功能”的原则，积极规划市、镇、村三级医养服务体系，构建“1+3+N”医养结合服务网络，实现优质资源错位发展、优势互补。

市级层面。以市老年病医院牵头，设立医养服务中心，组建医养服务专科联盟，承担全市医养服务业务具体管理及指导，着力打造全市医养服务医（养）、教、研基地；

镇级层面。以南泉、马井、蓥华三个片区差异化发展为抓手，结合辖区医疗机构优势科室，分别建成以安宁疗护、失能失智老人照护、“候鸟式”旅游康养为特色的差异化医养服务机构，充分发挥县域内医疗及康养优势环境资源；

村（社区）层面。探索推进医养结合服务向日间照料中心延伸，推动日间照料中心服务提档升级，将现有补助、经费整合使用，建设“嵌入式”养老服务健康驿站。该市依托家庭医生签约服务，推广家庭病床试点，依托互联网医院在线诊疗和药品配送到家服务，实现居家老年人在线诊疗流程闭环管理。

来源：中国人口报

供图：什邡市南泉镇水润南泉医养院