文家社区卫生服务中心重点聚焦失能、半失能老人在接受社区卫生服务和基层医养服务中的难点，探索形成了基层医养服务“131”闭环模式，切实提升社区老年群体的获得感及对医养服务的满意度。

“131”闭环模式的概念：即1个医养服务机构，3种医养模式（居家医养、社区医养、机构医养）和1支家庭医生团队。通过家庭医生社区健康调查--家庭医生团队慢病管理--老年特色专科病区治疗--医养中心康养--社区居家养老的动态医养结合服务链，对辖区重点人群开展健康管理服务，实现分级分层的医养服务供给。

“131”闭环模式具体做法：十二字诀“织网--联动--签约--闭环--提升--远程”。“织网”：以社区卫生服务中心为基点打造医养服务机构，形成老年患病群体的“安全网”。“联动”：协调整合资源，建立辖区内各部门联动工作机制和各类医疗机构联动协作机制。“签约”：以家庭医生签约服务为抓手，为老人提供不同类别的老年健康管理服务项目包，让老人在家里就可以享受到医养服务。“闭环”：以“家庭医生签约服务”为抓手形成定期“巡诊、问诊”，必要时“转诊”，康复后再定期“巡诊、问诊”的医养服务闭环。“提升”:对工作人员开展相关培训，提升其综合服务能力，增强老年群体的“获得感”“幸福感”，提升“满意度”。“远程”:建立信息化平台，开展远程服务。

文家社区卫生服务中心充分发挥医疗优势，整合辖区养老服务资源，开展“养老、医疗、康复、养生、保健、养心”六位一体养老服务。一是党建引领，开创无缝式医养融合新局面。中心与四川省老龄健康发展中心、辖区居委会和周边养老机构开展党建共驻共建，整合优质资源，推进“以医带养”“以养促医”，实现医养互动及医疗+公卫+养老相融合。中心老年病科作为成都市第一批特色科室，将医养服务链接到家，为3988人次失能和半失能老人开展无缝式医养服务，以安全优质的服务切实为老人保驾护航。二是专业赋能，做实做细基公卫服务。9个家庭医生团队融入社区微网实格，通过“上下协同、团队联动、全员参与”的方式开展居民健康管理，将服务地点搬到小区和居民家门口，通过微网实格上门为老人开展健康管理服务。三是优化流程，提升辖区群众健康服务体验。在中心增设服务点位，提供导医咨询，进一步提升辖区居民尤其是老年群体的就医体验，通过发放材料、口头宣传、候诊与随诊教育等形式开展健康教育，提高辖区居民健康素养。四是横纵联合，实现辖区养老机构医疗服务全覆盖。依托中心基本医疗服务能力和老年特色病区，对文家辖区养老机构进行全覆盖医疗服务保障。同时，纵向延伸医疗服务，先后与成都市温江择一城颐养、成都市第一社会福利院签订《医养互动协议》，实现双向转诊、双向转养，与四川华西医院、四川省人民医院、成都市第三人民医院、成都市五人民医院、成飞医院建立双向转诊医联体联盟，保障居家、住养老人的健康需求。

截至2024年4月，累计服务老年群体16823人次，为2780人次行动不便及高龄老人开展上门服务。为老人提供住院服务3742人次；中医理疗服务66820人次，中医药服务43670人次。自开展敲门行动以来，为辖区2102人次居家失能老人提供“三个一”健康敲门服务。

供稿单位：文家社区卫生服务中心

审核单位：青羊区卫健局