川卫函〔2023〕14号

曾国军代表：

您提出的《关于关注全生命周期智慧医疗在慢性病人长期管理中的应用建议》（第287号建议）收悉，现答复如下：

一、关于建立重点人群中慢病患者全生命周期健康档案

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，全省基层医疗卫生机构均为辖区内常住居民免费提供居民健康档案管理、慢性病患者健康管理等12项基本公共卫生服务。其中，慢性病患者健康管理服务内容包括为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者提供筛查、随访评估、分类干预、健康体检等服务，并将相关信息记入其健康档案。

全省建成省健康档案云平台，已覆盖156个区县、3104个基层医疗卫生机构（社区卫生中心、乡镇卫生院），在管档案6148万份，依托平台管理高血压人群434万人、糖尿病人群144万人。

二、关于构建健康管理部门和团队

加快推进家庭医生签约服务，加强全科医生和家庭医生签约服务团队建设，鼓励二三级医院专科医生为家庭医生签约服务团队提供技术支持。完善签约服务内容和功能，探索建立全科专科有效联动、医防有机融合的签约服务模式，在医共体牵头医院组建健康管理中心，对出院患者开展康复期随访服务，与基层家庭医生团队建立“全专结合”模式，参与家庭医生签约服务，建立慢病全程闭环管理服务链。

三、关于依托互联网强化慢病患者全生命周期健康管理

我省积极发展互联网医院，积极实施“网上问诊、电子处方、在线结算、送药到家”闭环式服务，为患者提供部分常见病、慢性病复诊、健康咨询、随访管理和远程指导，有效缓解群众看病难的问题。截至2023年2月，全省累计建成互联网医院278家，累计开展网络咨询444.2万人次、网络复诊518.8万人次，开具电子处方557.1万单。

四、关于临床辅助决策系统、人工智能技术在慢病患者风险评估中的应用

近年来，我委鼓励各地、医疗机构积极应用5G、人工智能等信息技术，优化医疗服务效能，推动优质医疗资源下沉。内江市在基层医疗卫生机构引入人工智能辅助诊断；华西医院利用AI技术研发多模态多功能Al辅助诊断早期食管癌系统，有效提升结肠镜检查质量；省肿瘤医院搭建5G远程智慧放疗云平台，为患者远程设计放疗方案2万余例。省人民医院建立互联网+慢病全病程管理模式，为房颤、冠心病等病种提供全病程管理服务，切实优化慢病患者全生命周期管理服务。

下一步，我委将持续做好慢病筛查、随访评估、分类干预、健康体检等服务，优化电子健康档案管理，为慢病患者提供全生命周期的健康管理服务。

再次感谢您对卫生健康工作的关心和支持！

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2023年3月24日